Wylaczenia w umowach dodatkowych polisy na zycie

W skrócie: polisa na życie to nie jeden dokument, a umowa podstawowa plus umowy dodatkowe, i każda z tych warstw ma inny katalog wyłączeń. W ogólnych warunkach UNIQA Plan Pakietowej Ochrony (kod dokumentu 2284_0724) pkt 76 wymienia trzy wyłączenia wspólne dla całej polisy, natomiast pkt 77 i 78 dotyczą wyłącznie umów dodatkowych. Skutek jest bardzo konkretny: zdarzenie wyłączone na podstawie pkt 77 albo 78 nie odbiera prawa do świadczenia z umowy podstawowej. Jedna wypłata przychodzi, druga nie.

To rozróżnienie jest najczęściej mylonym miejscem w całym dokumencie. Ludzie czytają listę wyłączeń, widzą samookaleczenie, HIV, sporty, alkohol, i wyciągają wniosek: „czyli polisa nic nie wypłaci". Nieprawda. Wypłaci to, co wynika z umowy podstawowej, bo tych wyłączeń do niej nie stosuje się wcale.

Czym różni się umowa podstawowa od umowy dodatkowej?

Umowa podstawowa w tym produkcie obejmuje śmierć ubezpieczonego. To fundament, do którego dokłada się moduły: śmierć w następstwie nieszczęśliwego wypadku, uszczerbek lub uszkodzenie ciała, niezdolność do pracy po wypadku, poważne zachorowanie, pobyt w szpitalu, operacja medyczna, osierocenie dziecka. Każdy moduł ma własne ogólne warunki (OWUD) i własną sumę ubezpieczenia.

Wyłączenia układają się w trzy piętra:

• pkt 76 — wyłączenia wspólne dla umowy podstawowej oraz umów dodatkowych,
• pkt 77 — wyłączenia tylko dla umów dodatkowych, niezależnie od tego, co było przyczyną,
• pkt 78 — wyłączenia tylko dla umów dodatkowych i tylko wtedy, gdy przyczyną zdarzenia jest nieszczęśliwy wypadek.

Pkt 79 dopowiada rzecz, którą łatwo przeoczyć: jeśli umowa dodatkowa obejmuje życie lub zdrowie osób innych niż ubezpieczony, wyłączenia z pkt 76–78 stosuje się odpowiednio także do współmałżonka, dziecka, rodziców ubezpieczonego oraz rodziców współmałżonka. Czyli ten sam filtr działa na całą rodzinę objętą modułami.

Co jest wyłączone w całej polisie na życie?

Pkt 76 wymienia trzy sytuacje, w których nie ma świadczenia ani z umowy podstawowej, ani z dodatkowych: wojna oraz działania wojenne i zbrojne; świadome i dobrowolne uczestnictwo w aktach terroryzmu, przemocy lub zamieszkach; samobójstwo ubezpieczonego popełnione w okresie 2 lat od daty zawarcia umowy ubezpieczenia.

Warto zauważyć sformułowanie w punkcie drugim. Nie wystarczy znaleźć się w zamieszkach, trzeba brać w nich udział świadomie i dobrowolnie. Osoba, która wracała z pracy i trafiła w tłum, nie spełnia tego opisu. A przy samobójstwie granica jest czasowa, nie moralna: po dwóch latach od zawarcia umowy wyłączenie przestaje obowiązywać.

Samookaleczenie, HIV, skażenie — dlaczego tylko w dodatkach?

Pkt 77 wymienia trzy przyczyny: samookaleczenie lub okaleczenie ubezpieczonego na jego prośbę, i to niezależnie od stanu poczytalności ubezpieczonego; chorobę AIDS lub zakażenie wirusem HIV ubezpieczonego; masowe skażenie chemiczne, biologiczne i radioaktywne.

Każda z tych pozycji zasługuje na komentarz, bo każda bywa czytana szerzej, niż stoi w dokumencie.

Samookaleczenie. Zastrzeżenie o poczytalności jest tu dotkliwe, bo odcina argument, który intuicyjnie wydaje się mocny — że czyn nastąpił w chorobie i nie był świadomy. Dla modułów dodatkowych to nie ma znaczenia. Ale umowa podstawowa działa: samookaleczenia nie ma w pkt 76. Jeśli skutkiem był zgon, który nie jest samobójstwem w pierwszych dwóch latach, suma z umowy podstawowej jest należna, mimo że świadczenia za uszczerbek czy pobyt w szpitalu nie będzie.

HIV i AIDS. To wyłączenie przyczynowe, nie dotyczące statusu. Przepis mówi o zdarzeniu, do którego doszło „wskutek" choroby AIDS lub zakażenia HIV. Osoba zakażona nie traci przez to ochrony z całej polisy na życie, a wyłączenie uruchamia się wtedy, gdy zdarzenie z modułu dodatkowego ma tę właśnie przyczynę. Umowa podstawowa pozostaje nietknięta, bo pkt 76 o HIV milczy.

Masowe skażenie. Pozycja typowo katastroficzna, bliska wyłączeniom wojennym. Nie dotyczy pojedynczego zatrucia ani wypadku przy pracy z chemikaliami, bo przepis mówi o skażeniu masowym.

Jak to wygląda w liczbach?

Anonimowy schemat, założenia jawne. Wariant DLA MNIE o kodzie MD1P, w którym z tabeli świadczeń UNIQA suma za śmierć ubezpieczonego wynosi 30 000 zł (umowa podstawowa), a za śmierć w następstwie nieszczęśliwego wypadku 60 000 zł (umowa dodatkowa). Składka w grupie wiekowej 18–54 lata startuje od 44 zł miesięcznie.

Zdarzenie: zgon w wypadku, w którym u ubezpieczonego stwierdzono 0,3‰ alkoholu we krwi. Przyczyną zdarzenia jest nieszczęśliwy wypadek, więc pkt 78 wchodzi w grę, a próg z ppkt 1 został przekroczony.

Rozliczenie: 30 000 zł z umowy podstawowej jest należne, bo pkt 78 nie dotyczy umowy podstawowej, a pkt 76 nie zawiera alkoholu. 60 000 zł z modułu wypadkowego nie jest należne. Rodzina otrzymuje 30 000 zł, a nie 90 000 zł i nie zero. Dokładnie ten sam mechanizm zadziała przy śmierci na paralotni, bo sporty lotnicze są w pkt 78 ppkt 6.

Próg alkoholowy i katalog sportów omówiłem szczegółowo w osobnych tekstach, bo oba są na tyle rozbudowane, że nie zmieszczą się tu bez skrótów. Jeśli interesuje Cię, od którego momentu amatorskie wspinanie albo nurkowanie staje się problemem, zajrzyj do tekstu o sporcie amatorskim i granicy wyczynowości. Podkreślę tylko jedno słowo z pkt 78 ppkt 6: wyłączenie obejmuje uprawianie tych sportów „w tym także jednorazowe". Jeden skok na linie na wakacjach wystarczy.

Czy u innych ubezpieczycieli jest podobnie?

Architektura jest podobna, ale szczegóły potrafią być ostrzejsze. W ogólnych warunkach ERGO 4 (kod C-E4-0124) pkt 26 wyłącza samobójstwo w okresie pierwszych dwóch lat od zawarcia umowy, czyli tak jak UNIQA. Ale w module Ubezpieczenie życia NW pkt 47 ppkt 2 wyłącza samobójstwo bez żadnego ograniczenia czasowego. Po dwudziestu latach trwania umowy podstawowa ochrona zadziała, a wypadkowa nie.

Jeszcze ciekawszy jest pkt 49 tych warunków, który zaczyna się od słów „Dodatkowo w wariancie I". Tańszy wariant ma więcej wyłączeń niż droższy: dochodzą tam umyślne przestępstwo, celowe uszkodzenie ciała, działanie po spożyciu alkoholu lub pod wpływem narkotyków, prowadzenie pojazdu bez uprawnień, zajęcia sportowe o wysokim stopniu ryzyka oraz lot nielicencjonowanymi liniami. To dobra ilustracja zasady, którą powtarzam klientom: różnica w cenie między wariantami bardzo rzadko siedzi tylko w sumach ubezpieczenia.

Ta sama logika rządzi polisami NNW dla dzieci, gdzie katalog wyłączeń jest zwykle krótszy, ale za to inaczej skonstruowany. Zebrana lista znajduje się w poradniku o tym, czego nie obejmuje NNW dziecka i warto ją porównać z pkt 77–78, bo widać wtedy, że „wyłączenie" nie jest pojęciem jednolitym na rynku.

Czego ta wiedza nie załatwia?

Będę uczciwy w dwóch punktach. Pierwszy: wyłączenia to tylko jedna z barier. Druga to karencja z pkt 72–75, w tym wyłączenie ochrony przy śmierci w pierwszych 6 miesiącach od początku ochrony (pkt 74). Karencja nie dotyczy zdarzeń spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem (pkt 73), co jest ważnym złagodzeniem. Drugi: lista z pkt 78 nie jest furtką do negocjacji. Progi są liczbowe, a katalog sportów nazwany wprost, więc nie ma tu miejsca na interpretację „to był sport rekreacyjny".

Przeczytaj również

• Alkohol od 0,2 promila w OWU polisy na życie
• Ubezpieczenie na życie a samobójstwo