Alkohol od 0,2 promila w OWU polisy na życie - próg, o którym nie wiesz

W skrócie: w OWU UNIQA „Plan Pakietowej Ochrony" (2284_0724) pkt 78 rzeczywiście pojawia się próg 0,2‰ we krwi (albo 0,1 mg/dm³ w wydychanym powietrzu). Ale to nie znaczy „jeden kieliszek i nigdy nic nie dostaniesz". Zapis dotyczy świadczeń z umów dodatkowych i uruchamia się tylko wtedy, gdy nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną zdarzenia jest następstwem spożycia alkoholu w takim stężeniu. Musi więc istnieć związek między alkoholem a wypadkiem, a ciężar wykazania go spoczywa na ubezpieczycielu. To istotny, ale precyzyjnie ograniczony wyjątek, nie zasada „zero tolerancji dla lampki wina".

Czy jeden kieliszek pozbawia mnie wypłaty?

Nie w takim sensie, w jakim wiele osób się tego obawia. Sam fakt, że w organizmie był alkohol, nie kasuje automatycznie całej ochrony z polisy. Kluczowe jest, o które świadczenie chodzi i czy alkohol miał związek z tym, co się stało.

Pkt 78 OWU odnosi się do świadczeń z tytułu umów dodatkowych i to w konkretnym układzie: gdy przyczyną zdarzenia ubezpieczeniowego jest nieszczęśliwy wypadek, a ten wypadek jest następstwem spożycia alkoholu w stężeniu od 0,2‰ we krwi lub od 0,1 mg w 1 dm³ wydychanego powietrza. Słowo „następstwem" jest tu najważniejsze — to ono buduje wymóg związku przyczynowego.

Co dokładnie mówi pkt 78?

Zapis brzmi tak, że ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia z umów dodatkowych, jeżeli nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną zdarzenia jest następstwem między innymi:

• spożycia alkoholu w ilości dającej stężenie od 0,2‰ we krwi albo od 0,1 mg/dm³ w wydychanym powietrzu,
• niezaleconego przez lekarza zażycia leków,
• użycia narkotyków, środków odurzających lub psychotropowych,
• poddania się zabiegowi medycznemu poza kontrolą lekarza,
• prowadzenia pojazdu bez wymaganych uprawnień,
• uprawiania określonych sportów wysokiego ryzyka.

To jest jeden spójny mechanizm: chodzi o sytuacje, w których stan ubezpieczonego albo jego zachowanie doprowadziły do wypadku. Alkohol jest jedną z pozycji na tej liście, nie osobną, surowszą regułą.

To dotyczy umów dodatkowych, a nie każdego świadczenia

Warto rozdzielić dwie warstwy polisy. Umowa podstawowa (ochrona na życie) ma swoje własne, węższe wyłączenia — pkt 76 wymienia głównie wojnę, świadomy udział w aktach terroryzmu oraz samobójstwo w okresie 2 lat od zawarcia umowy. Alkoholowego progu 0,2‰ w tym katalogu nie ma.

Próg alkoholowy z pkt 78 działa na poziomie umów dodatkowych i to w powiązaniu z nieszczęśliwym wypadkiem. Innymi słowy: śmierć naturalna albo choroba objęta ochroną nie jest oceniana przez pryzmat tego, czy ktoś tego wieczoru wypił lampkę wina. To rozróżnienie gubi się w skrótowych opisach „polisa nie płaci po alkoholu", a jest fundamentalne.

Musi istnieć związek przyczynowy

To jest zdanie, które warto zapamiętać. Wyłączenie z pkt 78 wymaga, żeby wypadek był następstwem spożycia alkoholu. Samo stwierdzenie, że we krwi było 0,3‰, nie wystarcza, jeśli alkohol nie miał nic wspólnego z przyczyną zdarzenia.

Rozróżnienie jest praktyczne. Jeżeli ktoś po lampce wina potknął się na własnym progu w domu, to trudno bronić tezy, że to alkohol spowodował upadek. Inaczej wygląda sytuacja, w której nietrzeźwy kierowca powoduje wypadek. Konstrukcja przepisu ma właśnie odsiać te przypadki, w których alkohol realnie doprowadził do szkody, a nie karać za jakąkolwiek jego obecność.

Anonimowy schemat pokazuje to najlepiej. Wyobraźmy sobie dwie sytuacje z tym samym stężeniem 0,3‰. W pierwszej ubezpieczony spada ze schodów we własnym domu i łamie nogę — ubezpieczyciel musiałby wykazać, że to alkohol, a nie przypadkowe potknięcie, doprowadził do upadku, co bywa trudne. W drugiej ten sam ubezpieczony powoduje nietrzeźwy wypadek na rowerze, wjeżdżając w przeszkodę — tu związek przyczynowy jest znacznie łatwiejszy do wykazania. To samo stężenie, dwa różne rozstrzygnięcia. Decyduje nie liczba na alkomacie, lecz to, czy alkohol był przyczyną zdarzenia.

Kto musi udowodnić związek alkoholu z wypadkiem?

Ubezpieczyciel. To on powołuje się na wyłączenie, więc zgodnie z ogólną zasadą ciężaru dowodu (art. 6 KC) to na nim spoczywa wykazanie, że zachodzą przesłanki odmowy — czyli i stężenie alkoholu, i związek przyczynowy z wypadkiem. Klient nie musi udowadniać swojej „trzeźwości"; to zakład ubezpieczeń musi udowodnić, że wypadek był następstwem alkoholu.

W praktyce oznacza to, że sama adnotacja o alkoholu w dokumentacji nie zamyka sprawy. Jeżeli odmowa opiera się wyłącznie na obecności alkoholu, bez wykazania związku ze zdarzeniem, jest to dobra podstawa do reklamacji, a dalej do sporu. Zakład ubezpieczeń ma na odpowiedź na reklamację co do zasady 30 dni, a milczenie w terminie działa na korzyść klienta. Warto więc nie rezygnować po pierwszej odmowie, jeśli logika „następstwa" nie została w niej w ogóle wykazana.

Czym różni się próg z OWU od progu drogowego?

Warto zestawić dwie skale, bo łatwo je pomylić. W prawie drogowym przedział 0,2–0,5‰ to „stan po użyciu alkoholu", a stężenie powyżej 0,5‰ to „stan nietrzeźwości". OWU UNIQA ustawia swój próg na dolnej granicy tej skali, czyli 0,2‰ — na poziomie „stanu po użyciu", nie dopiero „nietrzeźwości".

To ważny szczegół: ubezpieczyciel może zastosować wyłączenie już przy stężeniu, które w ruchu drogowym jest dopiero wykroczeniem, a nie przestępstwem. Nie zmienia to jednak wymogu związku przyczynowego — niski próg dotyczy tego, od jakiego stężenia w ogóle rozważa się wyłączenie, a nie tego, czy alkohol musiał doprowadzić do wypadku. Oba warunki muszą wystąpić razem.

Jak się przed tym zabezpieczyć w praktyce?

Kilka uczciwych wskazówek:

1. Nie prowadź po alkoholu i nie uprawiaj ryzykownych aktywności „na rauszu". To nie tylko kwestia polisy, ale to właśnie te sytuacje najłatwiej podpiąć pod pkt 78.
2. Czytaj, których umów dotyczy wyłączenie. Próg 0,2‰ uderza w świadczenia wypadkowe z umów dodatkowych, nie w podstawową ochronę na życie.
3. Przy odmowie żądaj uzasadnienia. Odmowa musi zawierać powód i podstawę prawną oraz pouczenie o drodze sądowej (pkt 68). Jeśli brakuje wykazania związku przyczynowego, warto się odwołać.
4. Pamiętaj, że wyłączenia rozciągają się na bliskich. Gdy umowa dodatkowa obejmuje życie lub zdrowie współmałżonka, dziecka czy rodziców, te same zasady stosuje się odpowiednio do nich (pkt 79).

Przeczytaj również

• Kiedy ubezpieczenie na życie nie wypłaci
• Jak czytać OWU polisy na życie