Odmowa wypłaty musi mieć podstawę prawną: jak przeczytać pismo i wykorzystać je w reklamacji
Pkt 68 OWU UNIQA każe podać w odmowie powód i podstawę prawną. Rozpisuję, jak przełożyć wskazany punkt OWU na sprawdzenie faktów: karencja, zatajenie, alkohol, samobójstwo, dokumenty. Tabela co pisze TU, co sprawdzasz, jaki masz argument, oraz lista odmów, z którymi nie warto walczyć.
Spis treści
W skrócie: odmowa wypłaty z polisy na życie nie może być jednym zdaniem „nie przysługuje". W OWU UNIQA „Plan Pakietowej Ochrony" (2284_0724) pkt 68 zobowiązuje ubezpieczyciela, żeby w piśmie podał „powód oraz podstawę prawną odmowy wypłaty świadczenia lub jego wypłaty w innej wysokości" i poinformował o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. Ta podstawa prawna to konkretny punkt OWU albo artykuł Kodeksu cywilnego. I to jest Twój największy atut: zamiast kłócić się „bo mi się należy", sprawdzasz, czy wskazany punkt naprawdę pasuje do Twojej sytuacji. W mojej praktyce mniej więcej połowa odmów po takim sprawdzeniu okazuje się słuszna i wtedy nie warto walczyć, ale druga połowa ma słabą albo źle dobraną podstawę, i to jest materiał na reklamację.
O tym, jak formalnie złożyć reklamację i kiedy iść do Rzecznika Finansowego, pisałem w tekście o odwołaniu od odmowy wypłaty. Tutaj zajmuję się krokiem wcześniejszym: jak przeczytać pismo odmowne, żeby wiedzieć, czy w ogóle jest o co się bić.
Co musi być w piśmie odmownym?
Pkt 68 OWU nakłada na ubezpieczyciela trzy obowiązki, gdy świadczenie nie przysługuje albo przysługuje w innej wysokości niż w zgłoszeniu:
- Poinformować na piśmie osobę występującą z roszczeniem oraz ubezpieczonego, jeśli to inna osoba (poza świadczeniem z tytułu śmierci).
- Podać powód oraz podstawę prawną odmowy albo wypłaty w niższej kwocie.
- Przekazać informację o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej.
Jeśli pismo nie ma któregoś z tych elementów, to już jest wada formalna. Odpowiedź, w której czytam tylko „po analizie dokumentacji nie stwierdzono podstaw do wypłaty", nie spełnia pkt 68. W reklamacji można zażądać uzupełnienia: który punkt OWU, które zdarzenie, jaka okoliczność.
Do tego dochodzi termin. OWU obiecuje wypłatę w 21 dni od zawiadomienia o zdarzeniu (pkt 66), a gdy w tym czasie nie da się wyjaśnić okoliczności, w 14 dni od dnia, w którym wyjaśnienie było możliwe; część bezsporna zawsze w 21 dni (pkt 67). To jest korzystniejsze niż ustawowe 30 dni z art. 817 § 1 Kodeksu cywilnego, a art. 817 § 3 wprost dopuszcza takie korzystniejsze zapisy. Jeśli więc odmowa albo decyzja o niższej wypłacie przychodzi po dwóch miesiącach bez wcześniejszej informacji o przyczynie zwłoki, sam ten termin jest argumentem.
Jak przełożyć „podstawę prawną" z pisma na sprawdzenie w OWU?
Podstawy prawne w odmowach powtarzają się. Poniżej te, które w polisie na życie UNIQA widuję najczęściej, z tym, co trzeba zweryfikować i jaki argument z tego wynika.
| Co pisze ubezpieczyciel | Co sprawdzasz w OWU / KC | Jaki argument masz (albo nie masz) |
|---|---|---|
| „Zdarzenie w okresie karencji" (pkt 74 lub karencja z OWUD) | Datę początku ochrony w polisie i czy śmierć/choroba nastąpiła w pierwszych 6 miesiącach (pkt 74). Czy przyczyną był nieszczęśliwy wypadek: karencja nie dotyczy zdarzeń spowodowanych NW (pkt 73). | Jeśli daty się zgadzają i to była choroba, odmowa jest słuszna. Jeśli zdarzenie było wypadkiem, karencja nie obowiązuje. |
| „Zatajenie choroby we wniosku" (pkt 80–82, art. 815 KC) | Czy o tę konkretną okoliczność pytano we wniosku. Pominięte pytania uważa się za nieistotne (pkt 80, art. 815 § 1 KC). Datę zawarcia umowy: po 3 latach zarzut jest niedopuszczalny (pkt 83, art. 834 KC). | Brak pytania w ankiecie = brak zatajenia. Umowa starsza niż 3 lata = zarzut spóźniony. |
| „Alkohol w organizmie" (pkt 78 ppkt 1) | Czy dotyczy umowy dodatkowej (pkt 78 obejmuje tylko umowy dodatkowe, nie umowę podstawową na śmierć). Czy w dokumentacji jest wynik od 0,2 promila we krwi albo od 0,1 mg w 1 dm3 wydychanego powietrza. Czy nieszczęśliwy wypadek był następstwem spożycia. | Przy świadczeniu z umowy podstawowej pkt 78 nie ma zastosowania. Bez wyniku badania nie ma dowodu progu. |
| „Samobójstwo" (pkt 76 ppkt 3) | Datę zawarcia umowy: wyłączenie obejmuje 2 lata od zawarcia. | Po 2 latach wyłączenie wygasa. |
| „Leki niezalecone przez lekarza" (pkt 78 ppkt 2) | Czy w dokumentacji jest zlecenie lekarskie na lek albo wpis o samodzielnym przyjęciu. | Recepta lub wpis w karcie leczenia zamyka temat. |
| „Wypłata w innej wysokości: ograniczenie po zmianie wariantu" (pkt 75) | Czy w ciągu 6 miesięcy przed zdarzeniem podwyższono sumę przez zmianę wariantu. | Jeśli tak, wypłata według poprzedniej sumy jest zgodna z OWU. |
| „Brak dokumentów" (pkt 63–65) | Czy dokumenty były w formie z pkt 64 (oryginał lub kopia poświadczona przez notariusza, organ, przedstawiciela TU, placówkę medyczną albo osobę uprawnioną). Czy dokument obcojęzyczny przetłumaczono przed złożeniem (pkt 65). | To nie jest odmowa merytoryczna: uzupełniasz i sprawa wraca do terminu z pkt 66–67. |
Najważniejsza uwaga do tej tabeli: ubezpieczyciel ma obowiązek wskazać podstawę, ale to Ty sprawdzasz, czy stan faktyczny do niej pasuje. Nie polemizuj z treścią OWU. Polemizuj z tym, czy OWU zastosowano do właściwych faktów.
Potrzebujesz ochrony na życie i zdrowie?
Dobierzemy ubezpieczenie do Twojej sytuacji — ochrona już od 44 zł miesięcznie.
Wolisz porozmawiać? 71 307 00 04
Gdzie w OWU szukać wyłączeń, żeby nie czytać 80 stron?
Każde OWU i każde OWUD zaczyna się od formularza, który wskazuje, w których punktach są przesłanki wypłaty, a w których ograniczenia i wyłączenia. To obowiązek z art. 17 ust. 1 ustawy z 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, a UNIQA powołuje ten przepis na początku każdego OWUD. Przykład: w umowie dodatkowej na wypadek pobytu w szpitalu formularz kieruje do pkt 9–11, 16–17, 20 i 32–34 jako miejsc z ograniczeniami. Gdy dostajesz odmowę ze świadczenia dodatkowego, otwierasz właściwe OWUD i czytasz dokładnie te punkty, potem pkt 72–85 OWU głównego (karencja, wyłączenia, skutki nieprawdziwych informacji, sankcje). To jest 2–3 strony, nie 80. Szerzej o czytaniu dokumentu pisałem w poradniku, jak czytać OWU polisy na życie.
Kiedy odmowa jest po prostu słuszna?
Uczciwie: są sytuacje, w których reklamacja nie ma sensu, a jej pisanie tylko przedłuża żałobę albo leczenie.
- Śmierć z choroby w pierwszych 6 miesiącach ochrony (pkt 74). Karencja jest jawna, wpisana w OWU i w polisie, i nie ma od niej wyjątku poza nieszczęśliwym wypadkiem.
- Samobójstwo przed upływem 2 lat od zawarcia umowy (pkt 76 ppkt 3).
- Zatajenie choroby, o którą wprost pytano, gdy od zawarcia umowy nie minęły 3 lata i dokumentacja medyczna pokazuje leczenie sprzed wniosku (pkt 82, art. 815 § 3 KC).
- Pobyt w szpitalu krótszy niż minimum z polisy albo z wpisem i wypisem tego samego dnia (pkt 102 ppkt 15 OWU).
W takich przypadkach nie namawiam do sporu. Zamiast tego sprawdzam, czy nie ma innego tytułu wypłaty: np. jeśli odmówiono z umowy dodatkowej na podstawie pkt 78, świadczenie z umowy podstawowej za śmierć może nadal przysługiwać, bo pkt 78 dotyczy tylko umów dodatkowych.
Co daje mi ustawa o reklamacjach, gdy podstawa prawna jest słaba?
Ustawa z 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym ustawia zegar po Twojej stronie:
- odpowiedź na reklamację musi przyjść w 30 dni, a w szczególnie skomplikowanych przypadkach, po uprzedzeniu o przyczynie, w 60 dni (OWU powtarza to w pkt 92–93);
- brak odpowiedzi w terminie oznacza, że reklamację uznano zgodnie z wolą klienta;
- po negatywnej odpowiedzi możesz wystąpić do Rzecznika Finansowego (pkt 94 OWU), a udział ubezpieczyciela w postępowaniu przed Rzecznikiem jest obowiązkowy; Rzecznik może też wydać istotny pogląd w sprawie sądowej.
Dodatkowo art. 819 § 4 Kodeksu cywilnego: samo zgłoszenie roszczenia albo zdarzenia przerywa bieg trzyletniego przedawnienia (art. 819 § 1), a bieg zaczyna się na nowo od dnia otrzymania pisemnego oświadczenia o przyznaniu lub odmowie świadczenia. Odmowa nie zamyka więc drogi, tylko otwiera nowe trzy lata na sąd, który zresztą możesz wybrać według swojego miejsca zamieszkania (pkt 99 OWU).
Schemat, który stosuję przy każdym piśmie odmownym, wygląda tak: (1) wypisuję z pisma powód i punkt OWU, (2) otwieram ten punkt i formularz z początku OWUD, (3) zestawiam z datami w polisie i dokumentacją, (4) decyduję: uzupełnić dokumenty, odpuścić albo reklamować z konkretnym zarzutem. Bez punktu (2) reklamacja to list z pretensjami, a z punktem (2) to pismo, na które trzeba odpowiedzieć merytorycznie w 30 dni.
Okiem eksperta
Najlepsza reklamacja, jaką pomagałem pisać, miała trzy zdania: „Odmowa powołuje pkt 78 ppkt 1 OWU. Roszczenie dotyczy umowy podstawowej. Pkt 78 obejmuje wyłącznie umowy dodatkowe, proszę o wypłatę w terminie z pkt 67." Nie było w niej ani słowa o krzywdzie, była za to trafiona podstawa prawna, i to zadziałało. Warto wiedzieć, że dokładnie te same reguły gry (obowiązek podania podstawy, 30 dni na odpowiedź, milczenie równe uznaniu, Rzecznik Finansowy) obowiązują w każdej polisie, także majątkowej i komunikacyjnej. W moim biurze CTU większość spornych pism dotyczy zresztą nie życia, lecz szkód w aucie i w domu, i tam czytanie podstawy prawnej przynosi jeszcze więcej, bo wyłączeń w OWU majątkowych jest z reguły więcej niż w polisie na życie. Metoda jest jedna: nie pytaj „czy mi się należy", tylko „czy punkt, który mi wskazali, naprawdę opisuje moją sytuację".
Przeczytaj również
Najczęstsze pytania
Co musi zawierać pismo z odmową wypłaty z polisy na życie?
Ile czasu ma ubezpieczyciel na wypłatę albo odmowę?
Co się dzieje, gdy ubezpieczyciel nie odpowie na reklamację w 30 dni?
Czy wyłączenie alkoholowe dotyczy świadczenia za śmierć z umowy podstawowej?
Czy odmowa wypłaty przerywa przedawnienie roszczenia?
Potrzebujesz ochrony na życie i zdrowie?
Dobierzemy ubezpieczenie do Twojej sytuacji — ochrona już od 44 zł miesięcznie.
Wolisz porozmawiać? 71 307 00 04
