Ubezpieczyciel zaproponował inne warunki niż standardowe: co to znaczy i co zrobić

W skrócie: propozycja „innych warunków" to trzeci z trzech możliwych wyników oceny ryzyka. OWU UNIQA Plan Pakietowej Ochrony (pkt 16) mówi, że po ocenie ryzyka ubezpieczyciel może zawrzeć umowę na warunkach z wniosku, odmówić jej zawarcia albo zaproponować zawarcie umowy na warunkach innych niż te we wniosku, OWU lub OWUD. Nie jest to odmowa i nie jest to kara. To informacja, że ubezpieczyciel chce Cię objąć ochroną, ale nie po standardowej cenie albo nie w pełnym zakresie. Masz wtedy trzy wyjścia: przyjąć propozycję, spróbować ją zmienić dodatkową dokumentacją albo odrzucić i szukać ochrony gdzie indziej. Czego nie wolno robić: iść do kolejnego towarzystwa i „zapomnieć" o tym, o co poprzednie pytało, bo art. 815 § 3 Kodeksu cywilnego zdejmuje z ubezpieczyciela odpowiedzialność za skutki przemilczanych okoliczności.

Skąd w ogóle bierze się propozycja innych warunków?

Umowa polisy na życie w UNIQA dochodzi do skutku po łącznym spełnieniu trzech warunków (pkt 12 OWU): opłacisz składkę, ubezpieczyciel zaakceptuje wniosek i ocena ryzyka wobec ubezpieczonego będzie pozytywna, o ile w danym wariancie jest dokonywana. Sama ocena ryzyka to pkt 15: przed zawarciem umowy UNIQA może zażądać informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego w zakresie wskazanym we wniosku oraz wymagać dodatkowych dokumentów dotyczących jego stanu zdrowia.

Wynik tej oceny opisuje pkt 16 i cytuję go dosłownie, bo od jego brzmienia zależy wszystko dalej. Gdy ubezpieczyciel oceni ryzyko, może:

1. zdecydować, że zawrze umowę ubezpieczenia na warunkach określonych we wniosku, OWU oraz OWUD, albo
2. odmówić zawarcia umowy ubezpieczenia, albo
3. zaproponować zawarcie umowy ubezpieczenia na warunkach innych niż te we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, OWU lub OWUD.

„Poinformujemy Cię o naszej decyzji" kończy ten punkt. Propozycja z ppkt 3 to zatem oferta, na którą musisz odpowiedzieć. Bez Twojej zgody umowa na zmienionych warunkach nie powstaje, bo brakuje jednego z trzech elementów z pkt 12.

Warto tu przypomnieć, jak ocenia się to, co podajesz. Pkt 80 OWU powtarza art. 815 § 1 KC: masz obowiązek podać wszystkie znane Ci okoliczności, o które ubezpieczyciel pytał we wniosku albo w innych pismach przed zawarciem umowy. Jeśli umowa zostanie zawarta mimo braku odpowiedzi na któreś pytanie, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne. Innymi słowy: propozycja innych warunków jest reakcją na to, co ubezpieczyciel wyczytał z Twoich odpowiedzi i dokumentów, a nie na Twoje życie w ogóle.

Co konkretnie może się kryć pod „innymi warunkami"?

OWU nie zawiera katalogu takich modyfikacji, a ich kształt zależy od tego, co wyszło w ocenie ryzyka. Z mojej praktyki najczęściej spotykane formy są cztery, i celowo nie podaję przy nich kwot, bo każda jest ustalana indywidualnie i nie ma jednego cennika.

Jedna rzecz jest wspólna dla wszystkich czterech wariantów: propozycja musi być jasno przedstawiona na piśmie przed zawarciem umowy. Art. 812 § 8 KC nakłada na ubezpieczyciela obowiązek przedstawienia ubezpieczającemu w formie pisemnej różnicy między treścią umowy a ogólnymi warunkami. Jeśli tego nie zrobi, nie może powoływać się na różnicę niekorzystną dla Ciebie. To ważne przy wyłączeniach: klauzula wyłączająca chorobę, której nie dostałeś na piśmie przed podpisem, jest wobec Ciebie bezskuteczna. Sprawdź więc, czy w polisie albo w załączniku jest dosłowny zapis o modyfikacji, a nie tylko ustna informacja od doradcy.

Przyjąć, negocjować czy odrzucić?

Nie ma jednej dobrej odpowiedzi, ale jest dobra kolejność myślenia.

Krok 1: ustal, która okoliczność zdecydowała. Masz prawo o to zapytać. Czasem chodzi o jedno rozpoznanie sprzed lat, które od tego czasu nie dało żadnych objawów. Czasem o wynik badania, który dziś wygląda inaczej.

Krok 2: sprawdź, czy da się ją udokumentować. Pkt 15 ppkt 2 daje ubezpieczycielowi prawo wymagać dokumentów, ale nic nie stoi na przeszkodzie, żebyś dostarczył je z własnej inicjatywy: wypis potwierdzający zakończenie leczenia, aktualne wyniki, zaświadczenie od specjalisty. Ocena ryzyka opiera się na tym, co ubezpieczyciel ma w ręku, więc lepsza dokumentacja może zmienić propozycję. Nie obiecuję, że zmieni, bo decyzja należy do towarzystwa, ale nic nie tracisz. Jak wygląda sam etap badań i ankiety, opisałem w tekście o badaniach medycznych przy zawieraniu polisy.

Krok 3: policz, co tracisz przy każdej opcji. Wyłączenie jednej choroby przy pełnej ochronie na resztę bywa lepsze niż brak polisy. Wyższa składka przy pełnym zakresie bywa lepsza niż wyłączenie, jeśli wyłączone schorzenie jest właśnie tym, którego się boisz. Niższa suma bywa akceptowalna, jeśli w rocznicę polisy możesz wnioskować o jej podwyższenie.

Krok 4: jeśli odrzucasz, rób to świadomie. Umowa nie dochodzi do skutku, a składka jest należna tylko za czas trwania odpowiedzialności ubezpieczyciela (art. 813 § 1 KC). Skoro odpowiedzialność nie powstała, nie ma za co jej pobierać. Szukając ochrony gdzie indziej, pamiętaj o dwóch rzeczach, o których piszę niżej.

Czego nie robić po otrzymaniu propozycji?

Pierwszy błąd: zataić przy kolejnym wniosku to, co wyszło przy pierwszym. Wnioski innych towarzystw zwykle zawierają pytanie o wcześniejsze odmowy albo zawarcie umowy na warunkach szczególnych. To jest okoliczność, o którą ubezpieczyciel pyta, więc podlega art. 815 § 1 KC. Skutek przemilczenia opisuje art. 815 § 3: ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem obowiązku nie zostały podane do jego wiadomości, a przy winie umyślnej w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek i jego następstwa są skutkiem tych okoliczności. Pkt 82 OWU UNIQA brzmi tak samo.

Jest jedno ograniczenie czasowe, ale nie warto na nim budować strategii: art. 834 KC (i pkt 83 OWU) mówi, że jeżeli do wypadku doszło po upływie trzech lat od zawarcia umowy na życie, ubezpieczyciel nie może podnieść zarzutu, że podano nieprawdziwe wiadomości, w szczególności że zatajono chorobę. Przez pierwsze trzy lata ubezpieczyciel ma jednak pełne prawo zweryfikować Twoje odpowiedzi z wniosku i to w tym okresie rozstrzyga się większość takich spraw. O tym, jak łatwo popełnić błąd w dobrej wierze, pisałem w artykule o ankiecie medycznej i błędach w dobrej wierze.

Drugi błąd: przyjąć propozycję bez przeczytania, co dokładnie zmieniono. Wyłączenie „choroby X i jej następstw" bywa szerokie. Jeśli nie wiesz, co ubezpieczyciel uzna za następstwo, zapytaj przed podpisem, nie po zdarzeniu.

Trzeci błąd: zakładać, że po zawarciu umowy trzeba zgłaszać każdą zmianę stanu zdrowia. Art. 815 § 2 KC, który nakazuje zgłaszać zmiany okoliczności w czasie trwania umowy, nie stosuje się do ubezpieczeń na życie. To, co podałeś przy wniosku, jest oceniane na dzień wniosku. Choroba rozpoznana po zawarciu umowy nie jest zatajeniem.

Czy w innym towarzystwie będzie inaczej?

Może być, bo każdy ubezpieczyciel prowadzi własną politykę oceny ryzyka i te same dokumenty potrafią dać różne wyniki. Ale każdy z nich pyta o wcześniejsze decyzje innych ubezpieczycieli i każdy ma prawo zażądać dokumentacji. Nie ma produktu ochronnego bez oceny ryzyka; są tylko produkty, w których ta ocena odbywa się przed zawarciem umowy, i takie, w których jest przesunięta na moment roszczenia, gdy ubezpieczyciel sięgnie do historii leczenia.

Jest jeszcze jedno miejsce, gdzie ocena ryzyka wraca po latach, i wiele osób o tym nie wie. Pkt 84 OWU UNIQA stosuje zasady z pkt 80–83 odpowiednio przy podwyższeniu sumy ubezpieczenia, w zakresie, w jakim suma została podwyższona. Podobnie działa to w innych produktach: przy przejściu na wyższy wariant ubezpieczyciel może ponownie ocenić ryzyko, mimo że umowa trwa od lat.

Najważniejsze wnioski

• Propozycja innych warunków to jeden z trzech wyników oceny ryzyka (pkt 16 OWU): obok zawarcia umowy na warunkach z wniosku i odmowy.
• Bez Twojej zgody umowa na zmienionych warunkach nie powstaje (pkt 12); różnice względem OWU muszą być przedstawione na piśmie przed zawarciem umowy (art. 812 § 8 KC).
• Typowe formy: wyższa składka, wyłączenie choroby, niższa suma, brak zgody na część umów dodatkowych; kwoty ustalane są indywidualnie.
• Możesz dostarczyć dodatkową dokumentację i poprosić o ponowną ocenę; decyzja należy do ubezpieczyciela.
• Przy kolejnym wniosku w innym towarzystwie musisz ujawnić wcześniejszą propozycję lub odmowę, jeśli o to pyta (art. 815 § 1 i § 3 KC).
• Po zawarciu umowy na życie nie zgłaszasz zmian stanu zdrowia (art. 815 § 2 KC); po trzech latach ubezpieczyciel traci zarzut nieprawdziwych informacji (art. 834 KC), ale ocena wraca przy podwyższeniu sumy (pkt 84 OWU).

Przeczytaj również

• Zatajenie choroby a wypłata z polisy na życie
• Polisa na życie a choroba przewlekła