Uszczerbek na zdrowiu: jak liczy się procenty z tabeli w polisie na życie

W skrócie: procent uszczerbku nie bierze się z opinii lekarza prowadzącego ani z tego, jak bardzo bolało. Ubezpieczyciel odczytuje go z tabeli uszczerbków lub uszkodzeń ciała, która jest załącznikiem do umowy dodatkowej NNW, i mnoży przez wartość jednego procenta w Twoim wariancie. W polisie na życie UNIQA (Plan Pakietowej Ochrony) każdy 1% uszczerbku to 1% sumy ubezpieczenia z tej umowy dodatkowej, czyli od 300 zł w wariancie MD1P do 700 zł w DM VIP. Tabela ma 117 pozycji, a przy większości z nich są podpunkty z różnymi procentami: złamanie jednego żebra to 0,5%, złamanie wieloodłamowe obojczyka 5%, utrata ręki na poziomie nadgarstka 50%. Poniżej pokazuję, jak ta tabela jest zbudowana, skąd bierze się końcowa kwota i gdzie są limity, o których mało kto wie.

Skąd w ogóle bierze się procent uszczerbku?

Zacznę od tego, co w mojej praktyce budzi największe zdziwienie: procent uszczerbku nie jest liczbą, którą ktokolwiek „przyznaje uznaniowo". W OWUD dodatkowego ubezpieczenia na wypadek uszczerbku lub uszkodzenia ciała (indeks PPOUUC/24/07/01) pkt 5 mówi wprost, że procent ustala się na podstawie dokumentacji medycznej oraz tabeli uszczerbków lub uszkodzeń ciała, która jest załącznikiem do tych OWUD. Dwa źródła, żadnego więcej.

Dokumentacja medyczna odpowiada na pytanie „co się stało i jak to leczono": karta z SOR, wynik RTG albo tomografii, wypis ze szpitala, opis zabiegu. Tabela odpowiada na pytanie „ile to jest warte w procentach". Ubezpieczyciel dopasowuje rozpoznanie z dokumentów do konkretnej pozycji i podpunktu, a przypisany tam procent to Twój uszczerbek. Jeśli dokumenty są niejednoznaczne, pkt 6 OWUD daje UNIQA prawo skierować Cię na badania na koszt ubezpieczyciela, do wskazanego przez niego lekarza. To nie jest szykana, tylko sposób ustalenia, do którego podpunktu pasuje Twój przypadek.

Warto też zauważyć, jak nazywa się ten załącznik: tabela uszczerbków lub uszkodzeń ciała. Nie „trwałych uszczerbków". W tabeli są pozycje za urazy, które goją się bez śladu, na przykład wstrząśnienie mózgu z hospitalizacją od 1 do 2 dni (1%) albo złamanie jednego żebra (0,5%). Świadczenie przysługuje za sam fakt uszkodzenia ciała opisany w tabeli, nie tylko za trwałe kalectwo.

Jak zbudowana jest tabela 117 pozycji?

Tabela jest podzielona na grupy anatomiczne, od głowy po nerwy obwodowe. W wersji dla ubezpieczonego (i osobno dla współmałżonka) wygląda to tak:

Trzy rzeczy, które widać dopiero po przeczytaniu tabeli w całości:

• Prawie każda pozycja ma podpunkty. Złamanie trzonów kości przedramienia (poz. 72) to pięć wierszy: od 2% za „inne złamania", przez 4% za jednomiejscowe z przemieszczeniem, 5% za wieloodłamowe, 7% za otwarte, do 9% za wieloodłamowe otwarte albo złamania Monteggii i Galeazziego. To samo słowo „złamanie" na wypisie daje więc od 2 do 9%, zależnie od opisu w dokumentacji.
• Tabela ma własne definicje. Rana to uszkodzenie pełnej grubości skóry zaopatrzone szwami lub klamrami, złamanie wieloodłamowe to minimum trzy odłamy kostne, a 1% TBSA (powierzchni ciała) to powierzchnia dłoni z palcami. Otarcie zaklejone plastrem nie jest raną w rozumieniu tabeli.
• Część grup ma własne pułapy. Uszkodzenia narządu słuchu „nie podlegają sumowaniu", uszkodzenia więzadeł kolana (poz. 92) mają limit łączny 25%, złamania palców II–V stopy (poz. 111) maksymalnie 5%, a suma za utracone zęby nie może przekroczyć 20%.

Ile pieniędzy daje jeden procent?

Mechanika z pkt 3 OWUD jest prosta: 1% sumy ubezpieczenia z tej umowy dodatkowej za każdy 1% uszczerbku. W Planie Pakietowej Ochrony w pakiecie DLA MNIE suma z umowy uszczerbkowej rośnie z wariantem: od 30 000 zł w MD1P do 70 000 zł w DM VIP, więc jeden procent to odpowiednio 300, 400, 500, 600 albo 700 zł. Tę samą logikę „procent z tabeli razy stawka" stosują polisy NNW dla dzieci; jak czytać tabelę uszczerbkową w NNW dziecka, pokazałem krok po kroku na poradniku nnwdziecka.pl.

Ten rachunek pokazuje, dlaczego uczciwie mówię klientom, że umowa uszczerbkowa nie jest polisą od utraty dochodu. Przy typowym złamaniu wypłata to kilkaset do kilku tysięcy złotych. Dopiero przy ciężkich urazach (utrata kończyny, uszkodzenie rdzenia skutkujące niezdolnością do samodzielnej egzystencji, wyceniane na 100%) suma robi realną różnicę. Jeśli szukasz ochrony przed długą niezdolnością do pracy, to inna umowa dodatkowa, a tabela uszczerbków jest do tego złym narzędziem.

Czy procenty z kilku urazów się sumują?

Tak, ale z limitem, który łatwo przeoczyć. Pkt 4 OWUD: suma świadczeń w związku z jednym nieszczęśliwym wypadkiem lub suma świadczeń w danym roku polisy nie może przekroczyć sumy ubezpieczenia z tej umowy dodatkowej. Działa to dwutorowo:

1. Limit na wypadek. Jeśli w jednym zdarzeniu doznasz kilku obrażeń z różnych pozycji, procenty się dodają (z wyjątkiem grup, które sumowaniu nie podlegają), ale łącznie nie więcej niż 100% sumy.
2. Limit na rok polisy. Dwa niezależne wypadki w tym samym roku polisy też mieszczą się we wspólnej sumie. Kto wykorzystał 40% w marcu, ma do końca roku polisy jeszcze 60%.

Rok polisy liczy się od daty początku ochrony wskazanej w polisie (pkt 17 OWU), nie od 1 stycznia. Z każdą rocznicą pula odnawia się w pełnej wysokości.

Co musi być spełnione, żeby tabela w ogóle zadziałała?

Tabela wchodzi do gry tylko wtedy, gdy uraz jest następstwem nieszczęśliwego wypadku, a to pojęcie OWU definiuje wąsko (pkt 102 ppkt 9): przypadkowe, nagłe zdarzenie, wywołane wyłącznie przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli ani stanu zdrowia ubezpieczonego. Wprost wyłączone są zawał serca, udar mózgu i inne choroby, nawet nagłe, a także następstwa przeciążenia, wysiłku, dźwignięcia lub pochylenia. Ból kręgosłupa po podniesieniu szafy nie jest wypadkiem w tym sensie, choć na SOR może wyglądać identycznie jak po upadku.

Do tego dochodzą wyłączenia z pkt 76–78 i 85 OWU, do których OWUD odsyła. Dla umowy uszczerbkowej najczęściej znaczenie mają te z pkt 78: alkohol we krwi od 0,2‰ albo od 0,1 mg w dm³ wydychanego powietrza, leki niezalecone przez lekarza, narkotyki, prowadzenie pojazdu bez uprawnień, a także lista sportów uprawianych nawet jednorazowo, na przykład wspinaczka, nurkowanie ze specjalistycznym sprzętem, jazda quadami, sporty walki. Karencja natomiast nie ma tu znaczenia: pkt 73 OWU wyłącza karencję dla zdarzeń spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem.

Co zrobić, gdy ubezpieczyciel policzył inaczej niż ja?

Decyzję o wysokości świadczenia UNIQA ma obowiązek uzasadnić na piśmie, z podaniem powodu i podstawy prawnej (pkt 68 OWU). To Twój punkt zaczepienia: z pisma wynika, do której pozycji i podpunktu tabeli przypisano uraz. Sprawdź trzy rzeczy:

• czy w dokumentacji jest opis, który uzasadnia wyższy podpunkt (np. „z przemieszczeniem", „wieloodłamowe", „otwarte"), a ubezpieczyciel go pominął;
• czy przy urazie wielonarządowym policzono wszystkie pozycje, a nie tylko „główną";
• czy nie zastosowano limitu grupowego tam, gdzie tabela go nie przewiduje.

Jeśli rozbieżność jest, składasz reklamację, a przy odmowie zmiany stanowiska masz drogę do Rzecznika Finansowego i sądu. Opisałem to przy okazji tekstu o tym, że odmowa wypłaty musi mieć podstawę prawną. Jeżeli interesuje Cię, jak ten sam mechanizm wygląda przy jednym konkretnym urazie, przeczytaj ile NNW wypłaci za złamanie ręki.

Najważniejsze wnioski

• Procent uszczerbku ustala ubezpieczyciel na podstawie dokumentacji medycznej i tabeli 117 pozycji (pkt 5 OWUD), nie lekarz prowadzący.
• 1% uszczerbku = 1% sumy ubezpieczenia z umowy dodatkowej: 300–700 zł w pakiecie DLA MNIE, zależnie od wariantu.
• Ta sama nazwa urazu ma w tabeli różne podpunkty; opis w dokumentacji („z przemieszczeniem", „otwarte") decyduje o procencie.
• Suma świadczeń z jednego wypadku i w roku polisy nie może przekroczyć sumy ubezpieczenia (pkt 4 OWUD); część grup ma własne limity.
• Uraz musi być następstwem nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu OWU; przeciążenie, dźwignięcie, zawał i udar nie są wypadkiem.
• Decyzja o wysokości świadczenia musi mieć powód i podstawę prawną; od niej możesz się odwołać.

Przeczytaj również

• NNW w polisie na życie: co realnie obejmuje
• Alkohol 0,2 promila w OWU polisy na życie